Afspraken Vorige Stap 1 van 7 Persoonsgegevens * Verplicht veld. Voorletters * Voornaam * Tussenvoegsel Achternaam * Geboortedatum * Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031DagMaandJanuariFebruariMaartAprilMeiJuniJuliAugustusSeptemberOktoberNovemberDecemberMaandJaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920191919181917191619151914191319121911191019091908190719061905190419031902Jaar Geslacht Man Vrouw X Vorige Volgende Vorige Stap 2 van 7 Adresgegevens * Verplicht veld. Straatnaam * Huisnummer * Postcode * Vul als volgt in: 1234AB. Woonplaats * Mobiel nummer * Telefoonnummer Vul als volgt in: 0123456789. E-mailadres * Vul als volgt in: naam@domein.nl Vorige Volgende Vorige Stap 3 van 7 Verzekeringsgegevens * Verplicht veld. Zorgverzekeraar * Selecteer uw zorgverzekeraara.s.r. zorgAEVITAE (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Aevitae (ASR Ziektekosten)Aevitae (Avéro Achmea)Aevitae (EUCARE)Aevitae (NV VGZ Cares)Aevitae (VGZ)AGIS Zorgverzekeringen NVAnderzorg N.V.ANNO12ASR VERZEKERINGENASR ZiektekostenverzekeringenAvéro Achmea Zorgverzekeringen NVAzivo Zorgverzekeraar N.V.BeterDichtbijCarescoCARESCO (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)Caresco (NV VGZ Cares)Caresco BV (ASR Ziektekosten)Caresco BV (VGZ)CaresqOWM CZ Groep Zorgverzekeraar uaDe AmersfoortseDe Friesland Zorgverzekeraar N.V.De Friesland Zorgverzekeraar N.V.Ditzo ZorgverzekeringEno Zorgverzekeraar N.V.EUCAREEuropeesche Verzekering Maatschappij N.V.FBTO Zorgverzekeringen N.V.InsureToStudyInterpolis Zorgverzekeringen NVinTwente ZorgverzekeraariptiQ Life S.A.IZA Zorgverzekeraar NVIZA-VNGMenzis Zorgverzekeraar N.V.N.V. Univé ZorgNationale-NederlandenNedasco BV / Caresco BV (Avéro Achmea)NV VGZ CaresNV Zorgverzekeraar UMCOHRA Ziektekostenverzekering N.V.One Underwriting B.V. (iptiQ)One underwriting Health B.V. (Avéro Achmea)One Underwriting Health B.V. (ALG T.B.V. RBVZ)One underwriting Health B.V. (ASR)One underwriting Health B.V. (VGZ)ONVZ ZiektekostenverzekeraarOWM Agis Zorgverzekeringen U.A.OWM DSW Zorgverzekeraar U.A.OWM Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid UAOZF Zorgverzekeringen N.V.PNOzorgPro Life ZorgverzekeringenRegeling Zorg AsielzoekersOWM Stad Holland Zorgverzekeraar UAStichting Ziektekostenverzekering KrijgsmachtStudentsInsuredTurien & Co Assuradeuren (ASR Ziektekosten)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (Avéro Achmea)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)Turien & Co. Assuradeuren (VGZ)TURIEN (ALGEMEEN T.B.V. RBVZ)VGZ voor de zorg N.V.VGZ Zorgverzekeraar N.V.VvAA ZorgverzekeringenZEKURZilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. Polisnummer * Hoe bent u aanvullend verzekerd? Selecteer antwoord Ik ben niet aanvullend verzekerd Ik ben onbeperkt aanvullend verzekerd Ik ben aanvullend verzekerd tot een aantal behandelingen, namelijk: Ik ben aanvullend verzekerd tot een bepaald bedrag, namelijk: Aantal behandelingen Bepaald bedrag Vorige Volgende Vorige Stap 4 van 7 Klachtomschrijving * Verplicht veld. Wat zijn uw klachten? Wanneer treden de problemen op? Hoe zijn de klachten ontstaan? Hoe lang heeft u de klachten? In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten? Selecteer antwoord Weinig Matig Veel Vorige Volgende Vorige Stap 5 van 7 Overig * Verplicht veld. Sport Beroep Huisarts Plaats huisarts Heeft u een verwijzing? Selecteer antwoord Ja Nee Naam verwijzer Vorige Volgende Vorige Stap 6 van 7 Opmerkingen Belangrijke gegevens of opmerkingen Vorige Volgende Vorige Stap 7 van 7 Samenvatting Persoonsgegevens Wijzigen Persoonsgegevens Achternaam Tussenvoegsel Voorletters Voornaam Geboortedatum-- Geslacht Adresgegevens Wijzigen Adresgegevens Straatnaam en Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobiel nummer E-mailadres Land Verzekeringsgegevens Wijzigen Verzekeringsgegevens Zorgverzekeraar Polisnummer Hoe bent u aanvullend verzekerd?Aantal behandelingenBepaald bedrag Klachtomschrijving Wijzigen klachtomschrijving Wat zijn uw klachten? Wanneer treden de problemen op?Hoe zijn de klachten ontstaan?Hoe lang heeft u de klachten?In welke mate heeft u hinder bij uw normale activiteiten? Overig Wijzigen Overig SportBeroepHuisartsPlaats huisarts Heeft u een verwijzing?Naam verwijzer Opmerkingen Wijzigen Opmerkingen Belangrijke gegevens of opmerkingen Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord. Akkoord * Ja Vorige
